ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO
I. DIABETES
La diabetes mellitos es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por un déficit absoluto o relativo de insulina resultando en una hiperglicemia.
La asociación entre diabetes y embarazo tiene una frecuencia entre 1 y 5%, con una muerte perinatal de 3-6 %.
Clasificación de la diabetes mellitus
basada en factores etiológicos
Tipo I |
Diabetes insulino dependiente (Juvenil) |
Tipo II |
Diabetes insulino independiente |
Tipo III |
Diabetes gestacional |
Tipo IV |
Diabetes secundaria |
Clasificación de la diabetes en el embarazo
Clase |
|
A |
- Test de tolerancia a la glucosa anormal - Glicemia de ayuno normal controlada sólo con dieta |
B |
- Inicio a los 20 años o más y duración menor de 10 años |
C |
- Inicio a los 20 años o mas y duración menor de 10 años |
D |
- Inicio antes de los 10 años - Duración mayor de 20 años - Retinopatia benigna |
F |
- Nefropatía - Proteinuria |
R |
- Retinopatia proliferativa |
RF |
- Nefropatía - Retinopatia proliferativa |
H |
- Enfermedad coronaria |
T |
- Trasplante renal previo |
Clase |
|
A-1 |
- Glicemia de ayuno < 105 mg/dl y - Glicemia postprandial < 120 mg/dl |
A-2 |
- Glicemia de ayuno < 105 mg/dl y/o - Glicemia postprandial < 120 mg/dl |
a) Riesgos maternos
- Pre-eclampsia: su incidencia es de 3 a 5 veces más que en gestantes normales, por retención de cloro y sodio.
- Hipoglicemia-Acidosis: en pacientes insulino dependientes se puede presentar una mayor frecuencia de hipoglicemia y acidosis como resultado de una dieta inadecuada y el mal uso de las drogas.
- Infecciones: son mucho más frecuentes sobre todo las infecciones del tracto urinario que puede ser causa de un parto prematuro.
- Abortos: se presenta en el 10% de los embarazos de diabetes de tipo vascular.
Se relaciona con hiperglicemia al momento de la concepción.
- Mayor incidencia de cesáreas: por macrosomia fetal especialmente en aquellas que no tienen daño vascular, es resultado de un control deficiente originando una desproporción feto pélvica que incide en un aumento del número de cesáreas.
También cuando hay insuficiencia útero placentera como para evitar el traumatismo del parto en casos de sufrimiento fetal crónico.
- Hemorragia post-parto: debido a la excesiva distensión uterina.
b) Riesgos fetales
- Malformaciones congénitas: La frecuencia es dos a tres veces mayor que en la población general, representando más del 50% de causa de muerte perinatal.
Las más comunes son:
. Sistema cardiovascular: defectos del septum intraventricular, transposición de los grandes vasos.
. Sistema nervioso central: anencefalia, espina bífida.
. Alteración esquelética y espinal: síndrome de regresión caudal
. Aparato genito urinario: agenesia renal, duplicación ureteral
. Aparato gastrointestinal: alresia anal
- Macrosomia fetal: el recién nacido por lo general pesa un promedio de 400 gr. más que el R.N. normal.
Esta diferencia se aprecia desde la semana 28 de gestación. Inicialmente se aprecia un aumento de la grasa subcutánea, luego crecimiento esquelético y por último una hiperplasia e hipertrofia selectiva de órganos a excepción del cerebro.
Esto debido a que la secreción deficiente de insulina desencadena una hiperglicemia en la madre y como la glucosa atraviesa fácilmente la placenta llega al feto produciendo un hiperinsilunismo cuyo efecto es el aumento de depósito de grasa y glucógeno en los tejidos fetales.
En caso de diabetes pregestacional con compromiso vascular existe el riesgo de R.C.I.U.
- Hidramnios: es 10 veces más frecuente en embarazos diabéticos, su origen es desconocido pero pareciera ser que la hiperglicemia materna conlleva a un aumento de los niveles sanguíneos de glucosa en el feto desencadenando una diuresis osmótica.
c) Riesgos Neonatales
- Hipoglicemia: ocurre durante los primeros 30 minutos post-parto, se presenta en el 10 a 60% debido a una rápida utilización de la glucosa secundaria al hiperinsulinismo persistente en el neonato.
- Síndrome de Dificultad Respiratoria (S.D.R.): se produce del 5 - 30%.
El neonato de madre diabética puede desarrollar síntomas respiratorias debido a policetemia, insuficiencia cardíaca congestiva, hipoglicemia, sepsis, asfixia, aspiración meconial taquipnea transitoria del recién nacido o S.D.R.
Recordemos que el R.N. de madre diabética tiene retardo en la maduración pulmonar e inhibición de la producción del surfactante.
Estudios indican que en madres no diabéticas la maduración pulmonar se produce con una edad gestacional promedio de 34-35 semanas, a las 37 semanas se comprueba a través del fosfatidilglicerol en un 94%. En embarazos de diabéticas el riesgo de SDR ha pasado luego de las 38.5 ss de gestación.
- Hipocalcemia: la hipocalcemia pasajera se puede encontrar en un 25% de los R.N. de madre diabética, su fisiopatología es desconocida.
- Hiperbilirrubinemia: se puede encontrar asociada al grado de inmadurez de la función hepática R.N., su incidencia es de 5 a 45%.
II. ANEMIA
Las alteraciones hematológicas más frecuentes durante el embarazo son las que afectan a la serie roja, siendo la más común la anemia.
La anemia es definida como la disminución de la masa de hemoglobina durante el período grávido y puerperal.
Se considera anemia a una Hb menor de 11 gr. % en el primer y tercer trimestre, y menor de 10.5 gr. % en el segundo trimestre.
a) Riesgos maternos
- Preeclampsia y eclampsia: son más frecuentes si existe deficiencia de hierro o anemia megaloblásticas la preeclampsia interfiere en la absorción gastrointestinal de elementos formadores de la sangre o reduzca la función hepatorenal afectando el metabolismo del ácido fólico o la producción de eritopoyetina.
- La anemia severa puede desencadenar insuficiencia cardíaca a consecuencia del aumento del volumen plasmático, aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco y disminución de la resistencia periférica.
- Desprendimiento prematuro de placenta: existe estrecha relación entre la deficiencia de ácido fólico y el DPP.
- La gestante anémica no soporta pérdida de sangre y cualquier hemorragia moderada puede descompensarla facilitando la aparición de choque y sobreviniendo algunas veces la muerte.
- Infecciones: la gestante anémica presenta mayor frecuencia de infecciones durante el embarazo y puerperio.
Existe una perfusión tisular inadecuada que lleva a la hipoxia a la disminución de la fagocitosis al descenso de la producción de anticuerpos favoreciéndose a la proliferación bacteriana.
b) Riesgos fetales
- El feto presenta mayor afinidad por el fierro disponible o activo, fenómeno de transferencia unidireccional.
- Hay una mayor presencia de bajo peso al nacer y parto prematuro
- Se postula que hay una ocurrencia mayor de sufrimiento fetal en las anémicas y mayor morbimortalidad perinatal.
III. CARDIOPATIA
La asociación entre cardiopatia materna y embarazo se estima en alrededor de 1%.
La mortalidad materna es de 0.4% en pacientes clasificadas con grado I de la escala de Nueva York y de 6.8% en pacientes con grado III y IV.
Clasificación funcional de la enfermedad cardíaca durante el embarazo según la New York Association (NYHA) | |
Clase I |
Asintomática |
Clase II |
La sintomatología aparece con esfuerzos intensos |
Clase III |
La sintomatología aparece con esfuerzos ligeros |
Clase IV |
La sintomatología aparece en reposo |
Tolerancia materna a las diferentes cardiopatías específicas
Bien toleradas Estenosis pulmonar Insuficiencia aórtica Insuficiencia mitral Bloqueo cardíaco congénito
Bien toleradas cuando no existe hipertensión pulmonar Defectos septales auriculares Defectos septales ventriculares Ductus arterioso persistente
De tolerancia variable según la capacidad funcional del corazón Coartación aórtica no complicada Estenosis aórtica Regurgitación mitral Regurgitación aórtica
Mal toleradas y fuente de problemas importantes durante el embarazo Estenosis mitral Miocardiopatía periparto Hipertensión pulmonar primaria Síndrome de Eisenmenger Síndrome de Marfan con dilatación de la raíz aórtica Prótesis valvular metálica Cardiopatía congénita cianótica Enfermedades pertenecientes al grupo C cuando existe hipertensión pulmonar Cualquier lesión en clase funcional III o IV (clasificación de la NYHA) |
a) Riesgos maternos
- Los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el embarazo significan un desafío a la reserva funcional del sistema cardiocirculatorio que no podrá ser sobrellevado por pacientes de gravedad que se manifestará en diferentes grados de insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo y muerte.
- El mayor riesgo lo sufren aquellas con estenosis mitral, coartación aórtica, tetralogía de fallot y la hipertensión pulmonar.
- Existen 3 momentos de especial riesgo.
a) Al final del segundo trimestre (28 y 32 ss) momento en que se da la mayor expansión de volumen plasmático y la demanda cardíaca es máxima aproximadamente el 50% que desarrollan ICC son cardiópatas del grupo I o II NYHA.
b) Durante el trabajo de parto y post-parto, por las CU se produce flujo útero placentario hacia el sistema cava que aumenta debito cardíaco en 15-20%. Los pujos en el expulsivo genera dificultad del retorno venoso causando dificultad del gasto cardíaco.
c) Puerperio precoz al liberarse la obstrucción mecánica de la vena cava beneficia el retorno venoso y aumenta la resistencia vascular sistémica. Pueden ocurrir además episodios de hipovolemia por inercia uterina, retención de restos placentarios y desgarros del canal blando.
Dos de los problemas grandes son la disminución de la resistencia periférica con cortocircuito de derecha a izquierda y la embolización al pulmón de trombos iliofemorales silentes.
b) Riesgos fetales
- Muerte en RN prematuro en un 15-30% en cardiópatas con capacidad funcional III o IV.
La incidencia de estos problemas se correlacionan con la gravedad de la cardiopatía la limitación funcional que ésta produzca y el grado de hipoxia crónica que exista.
- En caso de cardiopatía congénita materna la incidencia de anomalias congénitas fetales es de 4.5% frente a un 0.6% en la población general.
- Parto pretérmino se presenta en un 20-30% significando 2-3 veces mayor que en la población general. R.C.I.U. se presenta en un 10% más sobre la población general; esta presencia es debido probablemente a la incapacidad para mantener una circulación útero placentaria adecuada.
- Muerte fetal en gestantes con cardiopatías cianóticas
- La evolución fetal en cardiopatías cianóticas se correlaciona con el grado de policitemia materna que se produce en respuesta a la hipoxia.
IV. HIPERTIROIDISMO
Complicación rara que ocurre entre el 10.3 al 10.4% de los embarazos.
La mujer hipotiroidea hace ciclos anovulatorios en el 60% siendo por lo tanto infertil.
Cambios en la función tiroidea durante el embarazo
- Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides normal
- Disminución de la TSH durante el primer trimestre debido a HCG, luego se normaliza
- Aumento del clearance renal de yodo (aumento del índice de filtrado glomentar)
- Bocio: mínimo en regiones con suficiente yodo; aumento del tamaño en un 30% en aquellas regiones con deficiencia de yodo en la dieta
- Aumento de la TBG sérica; disminución de la captación de T3 con resina
- Valor de T3 y T4 séricas libres normal
Cambios hemodinámicos en el hipertiroidismo
- Aumento del volumen sistólico y el gasto cardíaco
- Aumento de la frecuencia cardíaca
- Disminución de la resistencia vascular periférica
- Aumento del volumen sanguíneo
- Alteración de la contractilidad miocárdica
Cambios electrocardiográficos
- Hipertrofia del ventrículo izquierdo (15%)
- Fibrilación auricular (21%)
- Síndrome de Wolff-Parkinson-White
La tirotoxicosis puede deberse a:
1. Bocio modular tóxico (enfermedad de Graves-Basedow) es más común en mujeres en la tercera y cuarta década de la vida.
2. Nódulo único funcionante (enfermedad de Plummer) menos frecuente en los años reproductivos y aparición en el bocio nodular de vieja data.
a) Riesgos Maternos
- Pre-eclampsia
- Insuficiencia cardíaca materna
- Poco aumento de peso
- Infecciones
- Anemia
b) Riesgos fetales
- Aborto espontáneo
- Mortinaros
- Parto prematuro
- Tirotoxicosis fetal / neonatal
- Bajo peso al nacer
- Retardo en el crecimiento y en el desarrollo neurológico
c) Riesgos neonatales
- Dificultad para hablar
- Disminución del coeficiente intelectual
- Alteración de los movimientos musculares finos
V. TUBERCULOSIS
Enfermedad causada por el micobacterium tuberculosis.
El embarazo no empeora el pronóstico con un tratamiento adecuado
Su frecuencia es de 0.61 a 4.1%
En embarazadas con TBC activa la incidencia es de 0.1 a 0.6%.
a) Riesgos maternos
La toxicidad sistémica que acompaña a la neumonía produce deshidratación, acidosis e hipoxia lo que conlleva a aborto, muerte fetal intrautero y parto prematuro cuando ocurre entre las 28 y 34 semanas de gestación
Durante el parto se recomienda la oxigenoterapia a presión positiva, anestesia epidural y evitar el expulsivo con forceps.
En el post parto hay brusco descenso del diafragma que lleva a rápida expansión del tejido pulmonar infectado favoreciendo la progresión de la enfermedad.
b) Riesgos fetales
Se ha encontrado que la TBC congénita es rara; el feto se contamina por diseminación bacteriana hematógena de la placenta (placentitis TBC) o por aspiración o inhalación del bacilo del LA infectado.
El riesgo de TBC congénita es mayor en hijos de madres con enfermedad genitourinaria y milliar.
VI. ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS EN LA GESTACION
La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo, su prevalencia varía entre el 7 y 10% de la población gestante.
Clasificación de enfermedades hipertensivas en el embarazo
Hipertensión inducida por el embarazo (HIE)
- Preeclampsia Hipertensión, proteinuria y edema después de las 20 semanas de gestación.
. Leve PAM < 126
. Severa PAM > 126
PA > 160 / 110
proteinuria > 5 g/24 h.
creatinina > 1.2 mg/dL
plaquetas < 100 000
edema masivo, ascitis, oluguria o anuria
. Eclampsia Hipertensión + convulsiones y/o coma
. Síndrome HELLP Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia.
Hipertensión crónica, de cualquier causa
PA > 140/90 mm Hg detectada
antes de las 20 semanas de gestación, en ausencia de enfermedad del trofoblasto
Hipertensión crónica con HIE sobreañadida
Hipertensión crónica+proteinuria, edema, hiperuricemia, trombocito-penia o aumento de las transaminasas en la 2da. mitad del embarazo.
Hipertensión tardía y transitoria
Hipertensión generalmente leve, al final del embarazo, en el parto o puerperio inmediato, con retorno de la PA normal en los 10 días post-parto.
HIPERTENSIÓN CRÓNICA
Causas de hipertensión arterial crónica en el embarazo
Hipertensión esencial
Hipertensión secundaria
- Renal
. Parenquimales . glomerulonefritis aguda y crónica
. nefritis intersticial
. nefropatia IgA
. insuficiencia renal crónica
. Congénitas . riñón poliquístico
. estenosis de la arteria renal
. Otras . trasplante renal
. tumor renal
- Endocrina o metabólica
. Suprarrenal . feocromocitoma
. aldosteronismo primario
. enfermedad de Cushing
. otras con exceso de mine-ralocorticoides
. Diabetes
. Tirotoxicosis
. Acromegalia
- Enfermedades autoinmunes
. Lupus eritematoso sistémico
. Esclerodermia
. Poliarteritis nodosa
- Otras
. Coartación de la aorta
. Lesiones del sistema nervioso central
La incidencia de hipertensión crónica en el embarazo no ha sido establecida con precisión, calculando entre 1 a 4%.
Se caracteriza por presión arterial mayor de 140/90 mm Hg detectada antes de las 20 semanas de gestación -en ausencia de enfermedad trofoblástica- o que persiste después de las 6 semanas postparto.
En esta enfermedad hay un aumento menor del 40% del flujo sanguíneo, incremento de la resistencia vascular periférica y arterioesclerosis hiperplásica del lecho uteroplacentario.
El diagnóstico clínico se da al encontrar una mujer con hipertensión, generalmente obesa, mayor de 30 años y multípara, a veces asociada a enfermedad renal o diabetes con alteración de la creatinina y proteinuria, con hipertrofia ventricular izquierda al electrocardiograma.
La asociación de hipertrofia ventricular izquierda con la alteración de la creatinina predice la posibilidad de preeclampsia sobreañadida que ocurre en 1/3 de las pacientes y que empeora severamente el riesgo materno perinatal, recomendándose la terminación del embarazo.
Hay más riesgo de desprendimiento prematuro de la placenta, CID, de necrosis tubular aguda o cortical renal y de muerte por accidente cerebral o insuficiencia cardíaca. El feto presenta RCIU, prematuridad, sufrimiento y muerte fetal.
El control prenatal será más frecuente, la dieta no disminuirá la sal, se seguirá el bienestar fetal con ecografía buscando RCIU.
Se indica terminación temprana de la gestación en casos con diabetes, insuficiencia renal, RCIU y sufrimiento fetal agudo.
La cesárea es frecuente, se sugiere el uso de betametasona para maduración pulmonar en fetos menores de 32 semanas si el parto puede retrasarse 48 o 72 horas después de la primera dosis.
VII. COMPLICACIONES MUSCULOESQUELETICA Y REUMATICAS
La mayoría de gestantes durante el segundo y tercer trimestre presentan dolores dorsolumbares como consecuencia de los cambios mecánicos y postulares a nivel de la columna producidos por el crecimiento del útero, cambios del tono muscular de la pared abdominal y músculos lumbares, también presentan dolores sacroiliacos y pélvicos anteriores producidos por la relajación pélvica producto del aumento de hormonas circulantes.
Estas molestias pueden disminuirse con la limitación de la actividad, el uso de analgésicos y de una faja de soporte circular sobre los ilíacos, pubis y caderas antes del parto y hasta 3 a 4 semanas post-parto.
1. ARTRITIS REUMATOIDE (AR)
Es más frecuente en mujeres que en varones (6/1)
Esta enfermedad no afecta la fertilidad y muchas veces presenta mejoría durante la gestación exceptuando mujeres con trabajo sobrecargado, sin embargo, casi todas empeoran entre los dos y cuatro meses post-parto.
La mujer mejora durante la gestación por aumento del cortisol libre y de la fagocitosis de complejos inmunes como son el factor inmunoglobulina G reumatoide.
En pacientes con enfermedad muy activa e invalidante que demuestren dificultad para realizar actividades de la vida diaria no es aconsejable el embarazo.
En pacientes con enfermedad de actividad moderada, con estado funcional satisfactorio el embarazo es justificable ya que la única complicación desfavorable puede ser la reactivación en el post-parto.
En estas pacientes no se ha demostrado mayor incidencia de abortos o muertes perinatales, puesto que los anticuerpos IgG no atraviesan la barrera placentaria entonces el feto no se ve afectado.
Durante el parto, la vía vaginal no está contraindicada sólo en pacientes con daño en las articulaciones coxofemorales, en las que indica parto abdominal.
En el tratamiento de esta enfermedad se utiliza corticoides, los cuales a bajo dosis no afectan a la madre ni al feto, el uso de salicilatos como la aspirina en dosis de 4 a 6 mg/día gastrointestinal, embarazo prolongado, episodio hemorrágico neonatal (trombocitopenia fetal) por lo que debe suprimirse su administración una semana antes del parto.
El uso de esteroides es teratogénico, se usa en casos graves por tiempos limitados. No deben utilizarse sales de oro, metrotexate, fenilbutazona, indometacina, penicilamina, cloroquino ni antipalúdicos, por ser teratógenos.
2. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)
Esta enfermedad afecta con mayor frecuencia a mujeres en edad reproductiva que a varones (8/1).
El embarazo no modifica su curso, el LES agudo se exacerba 3 veces más en la primera mitad del embarazo y 2 veces más en la segunda mitad, las exacerbaciones son más frecuentes en el puerperio.
La fertilidad no se ve comprometida, pero si hay un alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal, sólo una de dos pacientes con LES tiene un recién nacido de término y de peso adecuado para la edad gestacional.
Se puede producir aborto esporitáneo en el 40% de los embarazos entre el 1er y 4to mes de gestación, esto se debería a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos.
Durante la gestación la madre puede presentar preclampsia, eclampsia, compromiso renal, complicaciones trombóticas venosas y arteriales resultado en mayor frecuencia de parto prematuro, muerte fetal tardía y RCIU.
Un tercio de las gestantes lúpicas, presentan anticuerpos Anti RO-SSA ó La-SS-B que produce el Lupus Neonatal en el 9% de los recién nacidos, el que se presenta con lupus cutáneo un rash transitorio en el 25% de éstos y un 3% con bloqueo cardíaco aurículo ventricular.
Las madres con antecedentes de obito fetal y presencia de anticuerpos antifosfolípidos tienen mayor riesgo perinatal. Puede ocurrir miocardiopatía fetal y muerte in útero. En forma anecdótica se ha reportado tratamiento exitoso con dexametasona a la madre para tratar a un feto inmaduro con bloqueo aurículo ventricular. En un feto viable con deterioro de la función cardíaca la conducta a seguir es la interrupción del embarazo. El pronóstico de vida de los recién nacidos con bloqueo cardíaco completo es de un 70% a 3 años y la mayoría de sobrevivientes requiere marcapasos.
El compromiso renal materno y/o la hipertensión puede ocasionar la muerte fetal y el RCIU, o condicionar la interrupción del embarazo.
La vía del parto es determinada según criterios obstétricos a excepción de algunos casos con bloqueo A-V, en estos casos la monitorización electrónica fetal no es de ayuda pero si el estudio de flujometría doppler y la valoración del perfil biofísico fetal para la condición fetal en útero y elegir la vía del parto.
3. SINDROME ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS
Existen dos tipos de anticuerpos antifosfolípicos asociados al mal resultado reproductivo: anticardiolipina (ACP) y anticoagulante lúpico (ACL) los que pueden ocasionar trombosis intervelloritaria, infartos intrevellositarios y vasculopatía decidual, estos anticuerpos antifosfolípicos interfieren con proteínas anticoagulantes asociadas a fosfolípidos promoviendo trombosis y vasculopatía.
Esta enfermedad ocurre con frecuencia asociada al LES sin embargo más de la mitad de pacientes obstétricas no progresan al LES.
Durante el embarazo o el uso de anticonceptivos orales se presenta trombosis arterial o venosa principalmente en los miembros inferiores (1/3 de éstas presenta embolia pulmonar o hipertensión pulmonar), también ataques sistémicos transitorios (TIA) y accidentes vasculares encefálicos (AVE), migrana, mielopatía y en raros casos infarto de miocardio.
Puede producirse aborto espontáneo recurrente en casi el 90% de pacientes no tratadas.
Muerte fetal en el segundo e inicios del tercer trimestre RCIU severo.
Preeclampsia severa de inicio precoz (antes de 34 semanas)
Parto prematuro
Alteraciones en el registro basal no estresantes (RBNE)
Elevaciones de alfa-feto proteína en suero materno sin causa aparente en el segundo trimestre.
El tratamiento con prednisona, aspirina y/o heparina mejoran los resultados perinatales.
La heparina tiene efectos colaterales como la ruptura prematura de membranas, el parto prematuro y la preeclampsia. Su utilización debe suplementarse con un gramo de calcio diario por el efecto osteopérico.
4. ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA O ESCLERODERMIA (ESP)
Se presenta por lo general pasada la edad reproductiva por lo cual es raro el embarazo.
El embarazo no complica la ESP, pero cursa con aumento de casos de preeclampsia, parto prematuro y pérdidas fetales.
VIII PURPURA TROMBOCITOPENICO AUTOINMUNE
Enfermedad poco frecuente que afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, que en caso de embarazo afecta a la madre y al feto.
Esta enfermedad es debida al desarrollo de la inmunoglobulina anormal plaquetaria (Ig G) que cubre las plaquetas e incrementa su desnutrición en hígado y bazo.
El anticuerpo IgG materno atraviesa la barrera placentaria y se une a las plaquetas fetales afectando al feto.
Se presenta en dos tipos:
1. De tipo idiopática; asociada al embarazo con mortalidad materna del 5%.
2. De tipo secundario a otras entidades como el LES, enfermedades linfoproliferativas, drogas que inducen inmunidad, post-transfusión, anemia hemolítica autoinmune y CID; ocasionando una mortalidad materna del 50 a 70%.
Recientemente se ha descrito la existencia de trombocitopenia leve a moderada en embarazadas sanas sin historia de purpura trombocitopénica autoinmune, no altera la fecundidas, el aborto se presenta en el 33% de casos por aumento de la sorotonina circulante, la que ocasiona desprendimiento placentario o formación de microinfartos retroplacentarios.
Entre los riesgos fetales y del recién nacido tenemos:
- Trombocitopenia en un 10 a 30%, se considera que el feto puede tener riesgo a hemorragia con plaquetas menores de 50,000 x mm³. La hemorragia intracraneana es su principal complicación ocasionando una elevada mortalidad perinatal (20%) aunque sólo se presenta en el 3% de los casos, otros sangrados graves se presentan en el 6% de los casos.
La isoinmunización neonatal tiene un curso limitado con recuperación limitadas a las 2 a 4 semanas.
Los riesgos maternos están dados por la posibilidad de hemorragia en los diferentes parenquimas, lo cual tiene una relación directa con el grado de plaquetopenia:
. Hemorragia gastrointestinal
. Hemorragia de vía urinaria
. Hemorragia intracraneana
. Hemorragia intraparto, intraoperatoria y/o postparto
. Complicaciones anestésicas (hematoma epidural, hemorragia subaracnoidea)
Puede elegirse parto vaginal si el recuento plaquetario fetal es mayor a 50,000 x mm³, ésta debe investigarse a las 38 semanas para decidir el momento de la interrupción y la vía del parto.
El recuento puede hacerse por cordocentesis.
Si la paciente inicia el trabajo de parto antes de la cordocentesis debe efectuarse el recuento plaquetario en ese momento tomando una muestra de sangre del cuero cabelludo fetal, lo cual requiere una dilatación cervical de tres centímetros.
IX. INFECCION URINARIA
Es la complicación infecciosa más frecuente durante el embarazo con una incidencia entre el 3 y 12%.
Se produce por modificaciones anatomo-fisiológicas como la dilatación ureteropélvica (hidroureteronefrosis fisiológica) producto de la inhibición del tono ureteral por acción de la progesterona y prostaglandinas y la obstrucción parcial del ureter por el útero grávido y rotado a la derecha.
Durante el embarazo aumenta el volumen urinario en los uréteres (de 2-4 ml a más de 50 ml) lo que produce una columna líquida continua que ayuda a la propagación de la infección desde la vejiga hasta el riñón.
- Aumenta la capacidad vesical, disminuyendo su tono muscular, por tanto el volumen urinario residual aumenta de 5-15 ml a 20-60 ml durante la gestación.
- Uretra corta
- El pH urinario está elevado durante el embarazo, especialmente por la excreción aumentada de bicarbonato; lo cual favorece la multiplicación bacteriana, la cual se ve aumentada por la menor capacidad fagocítica y bactericida de los leucocitos.
La ITU puede presentarse en forma de bacteriuria asintomático, cistitis aguda y pielonefritis aguda.
1. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA)
- Se caracteriza por presencia de más de 100000/ml colonias de bacterias en ausencia de síntomas
- Su incidencia es de 3 al 10% de mujeres y alrededor del 40% de éstas desarrollará pielonefritis aguda si no es tratada.
El tratamiento previene hasta el 90% de los casos de pielonefritis aguda
- Las gestantes presentan mayor frecuencia de pérdidas fetales, hipertensión, anemia, parto prematuro, recién nacido con bajo peso al nacer y eclampsia.
- Tratamiento con cefalosporinas es inocuo y de primera elección la nitrofurantoina es inocua durante los dos primeros trimestres, pero evitar posteriormente por el riesgo de Kernicterus y por su asociación con la anemia hemolítica neonatal.
2. CISTITIS AGUDA (CA)
Se caracteriza por polaquiuria, disuria inicial o terminal, dolor en el hipogastrio dando disconfort pélvico y nicturia en ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar con cultivo de orina positivo.
3. PIELONEFRITIS AGUDA (PA)
Se caracteriza por fiebre que llegar sobre los 39C, escalofríos intensos, náuseas, vómitos, constipación y el 85% de los casos dolor en región costolumbar. La bacteriuria es siempre significativa y en el 7-10% de las pacientes se produce bacteremia. El 2-3% de ellas desarrollará shock séptico con la consiguiente gravedad para la madre y el feto.
La mayoría de las infecciones urinarias altas se produce en los dos últimos trimestres de la gestación (67%) y 20% ocurre en el puerperio.
Muchas pacientes experimentan contracciones uterinas frecuentes e intensas debido a que los gérmenes involucrados contienen fosfolipasa A2 enzima fundamental para la síntesis de prostaglandinas que participan en el inicio del trabajo de parto.
Se presenta bacteriuria recurrente en el 28% de pacientes con pielonefritis aguda y en el 10% de éstas se presenta nuevamente pielonefritis aguda durante el mismo embarazo.
Cuando no se trata adecuadamente la pielonefritis, puede ocurrir un estado crónico de infección con un pronóstico materno y fetal que dependerá de la destrucción renal y del grado de compromiso de la función renal.
En la embarazada con infección urinaria crónica se observa mayor incidencia de preeclampsia, parto prematuro y anemia.
BIBLIOGRAFIA
1. Alto Riesgo Obstétrico
Universidad Católica de Chile - 1999
2. Ginecología y Obstetricia
Ludmir, Abraham; Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, Lima Perú - 1996
3. Obstetricia y Ginecología
Botero, Jaime; Ca. Botero, Jubiz, Hernao, 5 edición - 1994
4. Guía Práctica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo
Fernando Arias, 2da. edición, Mosby / Doyma Libros, 1994
ENFERMEDADES INTERCURRENTES
1. Sistémicas
Patología |
Riesgo Materno |
Riesgo Fetal |
A: Cardiopatía: - MM: 0.4% en pacientes con cardiopatía grado I escala NY. 6.8 con cardiopatía grado III y IV |
- Insuficiencia cardíaca congestiva - Edema pulmonar agudo y muerte - Momentos de riesgo: a) 28 y 32 ss por mayor expansión del volumen plasmático b) Trabajo de parto y parto: - Aumenta debito cardíaco 15-20% - Pujos en el expulsivo - Dificulta el retorno venoso c) Puerperio precoz - Aumenta el retorno venoso - Dificulta resistencia vascular sistémica - Hipovolemia por retención, restos inercia uterina, desgarros del canal blando. |
- Parto pretérmino 20-30% - R.C.I.U. 10 - Muerte del RN Pretérmino en 15-30% en cardiopatía grado III y IV |
Patología |
Riesgo Materno |
Riesgo Fetal |
Riesgo Neonatal |
b) Diabetes Asociación con embarazo entre 1-5%. M. Perinatal: 3-6% |
- Preeclampsia 3 a 5 veces - Hipoglicemia: Acidosis - Infecciones - Aborto: 10% - Mayor incidencia cesárea por DCP, insuf. UP - Hemorragia Post-parto |
- Malformaciones congénitas 50% muerte perinatal . Sistema cardiovascular . Sistema nervioso central . Alteraciones esquelética y espinal . Alteraciones génito urinario . Aparato gastrointestinal
- Macrosomia fetal |
- Hipoglicemia - Síndrome dificultad respiratoria - Hipocalcemia - Hiperbilirru-binemia |
Patología |
Riesgos Maternos |
Riesgos Fetales |
3: Anemia HB > 11 gr % - 1 y 3 T. HB > 10.5 gr % - 2 T. |
- Asociación a preeclampsia y eclampsia - Insuficiencia cardíaca - D.P.P. - Shock y muerte - Infecciones |
- BPN - P. Prematuro - S.F.A. |
Patología |
Riesgos Maternos |
Riesgos Fetales |
Hipertiroidismo |
- Preeclampsia - Insuficiencia cardíaca - Poco aumento de peso - Infecciones - Anemia |
- Aborto - Mortinato - Parto prematuro - Tiroxicosis fetal / neonatal - Bajo peso al nacer |
Patología |
Riesgos Maternos |
Riesgos Fetales |
Hipotiroidismo |
|
- Retardo de crecimiento y desarrollo neurológico - Dificultad CI - Alteración de los movi-mientos musculares finos |
Patología |
Riesgos Maternos |
Riesgos Fetales |
Tuberculosis Frecuencia: 0.61 - 4.1% TBC Activa: 0.1 - 0.8% |
- Aborto - Muerte fetal - Parto prematuro - Expulsivo O2 terapia - Uso forceps |
- TBC congénita |
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